惠民保凭借低门槛、覆盖广等特点，近两年一跃成为一款现象级产品。虽然惠民保覆盖城市逐年扩展、参保率逐年提升，但就惠民保能否可持续这一议题，市场弥漫着不同的情绪。6月15日，中再寿险、镁信健康共同发布的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》(以下简称《研究报告》)便显示，由于惠民保对不同年龄阶段采用均一费率，将罹患过重大疾病人群纳入保障范围则带来了风险的不确定性。同时，理赔和参保数据的两极分化，让市场对于当前炙手可热的惠民保产品提出更多思考。

《研究报告》提出，经过了1.0时代、2.0时代，惠民保迎来3.0时代。惠民保要实现持续健康发展，需要从扩面向提质演进，从多个路径重塑市场定位，打开健康险市场空间，其中包括科学合理设计产品形态、建立惠民保目录机制和方法论、打通医保商保数据壁垒等。

200余款产品参保总人次达1.4亿人

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，2020-2021年是惠民保高速发展的两年，凭借其低门槛、低保费及高保额的特点，参保人数和保费规模经历了倍数增长。据有关部门统计，截至2021年底，“惠民保”累计上市产品202款，涉及27个省、直辖市以及110个城市，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

《研究报告》显示，2021年上市的有效产品高达94款，累计参保人数10117万，较2020年的4011万大幅度提升，增长率高达152%。

除了参与主体增多等特点外，截至2021年12月31日的整体参保率为6%。在维持上市产品量迅速增⻓的同时，2021年上市的项目参保率为9.1%，较2020年整体4.2%的参保率提高了4.9个百分点，其中浙江省的惠民保产品参保率最高。即在数量增长的同时也实现了项目整体质量的增长。

在保障人群方面，惠民保的出现有效地实现了非高净值人群保障的扩充。《研究报告》根据各地惠民保人群的年龄结构汇总统计，60岁以上人群整体占比约为35%，同时对于带病体来讲，更多的惠民保产品采取了带病体可保可赔的保障模式，以某城市惠民保为例，带病体人群参保人数占参保总人数的14%。惠民保的出现有效地实现了老年人群保障的扩充，实现了对商业健康保险的有力补充。

然而，在惠民保表现出其优异性和生命力的同时，无法否认的是目前惠民保市场整体仍处于初级阶段，不同地区的惠民保产品呈现出两极分化的差异态势，《研究报告》显示，参保率方面，产品集中分布在较低参保率(小于5%)和较高参保率(大于30%)的区间内。理赔方面，部分产品的赔付率极低，参保人获得感低，如某城市惠民保上半年赔付不足保费收入的20%;而有些产品却面临赔穿风险。

如何破解“死亡螺旋”魔咒?

2021年，随着50余款惠民保产品进⼊续保阶段，承保险企纷纷“内卷”，以开放既往症、拓宽保障范围、调低免赔额、提升赔付比例等方式升级产品。

惠民保这类既往症可保可赔的高风险产品，在为保险公司带来规模保费的同时，也需要各方同步关注该业务存在的风险点，只有健康的良性循环，惠民保的生命力才能长久。《研究报告》认为，从逻辑上看，惠民保的可持续发展需要实现筹资可持续和支付可持续，筹资可持续即持续保持足够大的参保量，支付可持续即在基金管理上能实现有效控费。

具体而言，筹资端需要解决尽可能提高参保和续保，维持高参保率，《研究报告》认为产品价格、政府参与、客户体验是影响参保的关键影响因素;支付端需要解决基金应该支付什么(划定支付范围)，支付多少(控制支付价格)，怎么支付(管控支付过程)三个问题，对于院内的保障责任的精细化管理成为关键影响因素。

比如，2020-2021年的保障范围扩展与价格提升相辅相成，但是当保障范围与价格进一步提升之后，保障范围扩大带来的边际效应明显递减，通过观察市场上惠民保价格超过200元的⼀些产品上市后的参保量情况，发现普遍参保率不高。

基于此，《研究报告》指出，当下包含医保内/外责任、院外自费特药责任、重大疾病既往症差异化赔付，以及部分地区设定的部分差异化责任的惠民保产品基本框架已经⽐较完善，如果进一步扩⼤保障范围，在参保率无法进一步扩大的情况下，成本也会进一步上升，而价格进一步上升，这意味着产品对于健康⼈群的吸引力下降，不利于参保率提升。

“投保率可能是制约惠民保可持续发展的主要因素之一，随着惠民保的持续经营，容易引发‘死亡螺旋’问题，加速惠民保风险体的变化和最终的破裂。”对外经济贸易大学保险学院副院长谢远涛表示。

《研究报告》显示，从筹资可持续角度而言，政府参与是参保率的有力保障。对于有政府参与的产品，明显表现为政府参与程度越深，参保率越高，纯商业化运作的产品参保率很难超过10%。

“一城多险”的问题也在影响惠民保的可持续发展。“一城多险”是指一个城市上线了多款带有惠民保名义的保险产品。《研究报告》认为，如某地区在政府指导版本的惠民保之后，另一款无政府指导的纯商业“惠民保”也仍然在推广销售，导致民众无法准确区分哪一个版本是政府指导的版本，纯商业版本占了政府指导版本的流量。

在支付可持续层面，《研究报告》指出，从当前惠民保赔付情况显示，院内自费责任赔付⻛险在逐渐扩大，一些赔付风险较大的城市的理赔分析结果显示，惠民保的基金并没有充分使用在重病、大病的报销上，反而是改善生命质量的医疗项目上，这并不符合惠民保的基本定位。

此外，对于赔付率而言，赔付率水平是衡量保险产品质量的一个重要指标。“短期健康险本身就是面临逆向选择较大的险种，与其他人身险产品相比，短期健康险尤其是医疗费用保险的赔付率偏高，一些公司的赔付率甚至超过100%。”中国人民大学中国保险研究所研究员张俊岩表示，如果某项业务长期赔付率过高导致经营亏损的话，产品发展将丧失持续性。

惠民保可持续需多维“助攻”

惠民保一方面填补了商业健康保险与基本医保之间脱钩的待遇空白，另一方面也突破了传统保险产品人群覆盖面上的短板。《研究报告》指出，惠民保和其他商业健康险的⼀个显著差异是拓宽产品覆盖范围，将高龄人群和既往症人群纳入保障范围，从普惠的角度很好地解决了错配问题，全年龄可保，价格亲民，真正做到了普惠。

对于惠民保的未来发展，《研究报告》提出了六大建议，包括：厘清惠民保的定位、科学合理设计产品形态、建立惠民保目录机制和方法论、打通医保数据和商保的互联互通、通过产融合作探寻未来基建新机遇、基于惠民保的产品创新和保障拓展。

从惠民保产品设计方面而言，《研究报告》认为从产品设计的角度应该给予关注和加强，其中提出，需要惠民保项目主导方多一些底线思维和专业性思考，不断积累经验、分析产品问题、优化产品设计;同时积极拥抱产业融合，从产品设计角度将保险与医药产业的衔接强化，为惠民保的持续健康发展提供不竭动力。

商业医疗保险通过合理制定商保目录能够提升基金的支付效率，实现有限的基金支付更多更好的卫生需求。《研究报告》认为，以国家基本医保药品目录的机制为借鉴，借助惠民保的契机，探索商保目录落地的理论、运用和运行机制。

“商保目录明确，定价和经营风险将更为可控。”清华大学五道口金融学院中国保险和养老金研究中心研究总监朱俊生表示，支持制定商保“三目录”，可借鉴重大疾病定义的经验，中国保险行业协会和中国医师协会、中国医药协会的合作，在医保甲乙类目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障的范围。

惠民保作为高频发生的医疗险，不管在高效核保理赔，还是精准控费、成本测算、风险管控等层面均对医保与商保数据打通提出了更迫切的需求。《研究报告》因此认为，亟需政府部门加强对惠民保业务数据的规范化管理，一是规范数据采集、应用，包括数据的采集、调用、存储、接口连接;二是规范连接的准⼊主体和形式，明确医保数据对接主体，保险公司数据对接主体;三是提升医保数据的开放度，通过应用保险科技促进有序互联共享。

从行业角度出发，朱俊生表示，推动医保数据向商业保险机构开放，建议借鉴发达国家开放公共医保数据的经验，通过大数据立法促进数据流通，推动医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。

惠民保打破过往保险公司“单打独斗”的发展局面，吸引政府、各类TPA公司、医药产业方等跨行业的纷纷参与。《研究报告》还提出，惠民保可持续发展需要各市场主体发挥各自资源禀赋在惠民保发展创新产融合作，探索未来基建新机遇。

(记者陈婷婷胡永新)

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