传统用药有效率20%～80%不等?专家教你“精准用药”

同样的病，为什么“千人一药”不可取?怎样才能真正做到“精准用药”?广东省药学会临床治疗精准用药专家委员会主任委员、广州市红十字会医院药学部主任张述耀为读者释疑。

老年慢病合并症多

最常发生用药错误

“在门诊中，最常见发生用药错误的，就是同时具有几种基础病的老年慢病人群。”张述耀表示，例如高血压、高血脂、糖尿病等慢病老年患者，因合并症多、用药类型多且杂，随着联合用药的种类、数量增多，药物的相互作用引起药物相关不良事件几率增加。

2021年最新发布的全国临床安全用药监测网年度报告中，相关数据也反映了同样的情况。2020年度，用药错误中门诊患者占比超过四成，尤其对于需要长期服药的老年慢性疾病患者更易出现用药错误情况。“这说明协助非住院患者避免用药错误非常重要。”

传统用药有效率20%～80%不等?

千人一药不可取

“用药错误中还存在一个突出问题，老年慢病人群常认为自己的慢病很普遍，吃大多数人吃的药就行，甚至有不少未经医生诊断直接自己到药店买药服用的情况。”张述耀提醒，“其实，即便看起来是同一种病，‘千人一药’仍是不可取的。”

“传统用药模式是同一种病的所有患者都用同一种药。但因为个体之间的差异很大(人类个体差异的20%-95%都是由基因决定的)，同一种药并非对每个患者都有效。目前，临床上大多数药物的治疗有效率20%～80%不等，这是由于基因差异，往往会导致不同的人对同一种药物的敏感性有着天壤之别。部分患者在药物治疗后效果不佳或者无效，若没有得到及时处理，往往会延误病情，部分甚至出现严重不良反应。”张述耀解释，而精准用药则是借助于基因检测、治疗药物监测等前沿的精准医学技术，对每个用药的患者，根据基因组或血药浓度的差异来制定个体化用药方案，使药品对每一位患者达到疗效最大化，同时也将不良反应风险降到最低。

“在我的药学咨询门诊中，曾有一位高血脂患者长期服用阿托伐他汀但效果不佳。我们为她进行基因测试后发现，她对他汀类药物不敏感而且有中毒性肌病和横纹肌溶解症等不良反应风险，因此停用了他汀类药物，转而采用普罗布考联合脂必泰，治疗效果好转。”

常见病也需“精准用药”

如何做到“精准用药”?“在医院的精准药学门诊，医生会运用药物基因组、血药浓度监测，指导患者药物选择、剂量调整进行个性化用药，包括肿瘤药物靶向治疗、老年慢性疾病治疗、癌痛疼痛治疗、抗感染治疗等一系列药物精准治疗方案制定。目前已有不少常见病治疗可纳入。”张述耀介绍。

例如对于房颤等心脏病患者，地高辛是常见的强心药，但是治疗窗很窄，临床使用中很容易发生毒性反应，需要进行血药浓度监测，以调整体内药物浓度达到治疗药物浓度，并将药物疗效控制在有效范围之内，避免毒副反应发生。

对于目前都市人群常见的“三高”，“别嘌醇片是一种临床常用降低尿酸的药，但如果患者携带一种特定的基因，服用后很容易发生重度皮炎，甚至可导致死亡。此时，我们就会建议患者进行这类证据级别高且必要性强的基因检测。”

“广东结直肠癌高发，而结肠癌发生在左半边与右半边的不同，以及基因检测结果，都影响着个体化抗肿瘤治疗方案制定、调整。例如转移性左半结肠癌RAS基因野生型患者采用西妥昔单抗联合标准一线化疗方案治疗就将带来更大临床获益。”张述耀表示，“其实，除结肠癌以外，食管癌、胃癌、胰腺癌、血液肿瘤、淋巴瘤等癌种，在制定用药方案前，均建议进行必要的基因检测，以区别个体间差异，满足采用化疗、靶向治疗、免疫治疗等药物启动使用条件与预测疗效、不良反应发生率。”

药很迷茫?这几类人可寻求药物治疗管理

某种药物吃了很久了，可以停药吗?朋友说吃某种药对降压/降糖好，自己可以吃吗?看了好几个医生开了不同的药，可以一起吃吗?……您在用药时是否也出现过以上疑问，南方医科大学南方医院药学部临床药学科副主任药师郑萍帮您解开用药疑惑。

药物治疗管理助患者合理用药

药物治疗管理(MTM)，是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供药物评估、用药教育、咨询指导等一系列专业化服务。郑萍介绍，MTM是一个以患者为中心的服务过程，包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案。MTM服务包括五大核心要素：药物治疗评估、个人用药记录、药物治疗行动计划、干预和(或)转诊、文档记录和随访。简单来说，就是专业药师为患者提供个体化药学服务，帮助患者实现合理用药。

MTM针对哪些人群?郑萍表示，以下几种类型均可适用：在多个医院就诊，收到了不同药物处方，对药物存在疑问;至少有一种慢性疾病或慢性健康问题的患者(如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、心力衰竭等);正在服用5种及以上药物(包括处方药、OTC、中草药、膳食补充剂);检查结果异常，可能是药物引起或可用药物来治疗;正在使用高危药物，包括治疗指数窄的药物(如华法林、苯妥英);不正确使用药物(漏服药物、自行减药或停药)。

个体化用药至关重要

“患者服用药物过程中，容易出现与药物有关的或与预期治疗结果相悖的不良事件。”郑萍介绍，例如对于长期用药但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加药物治疗，或是由于药物治疗无效、药物治疗剂量过低;对于患有多种合并症的患者，可能需要使用多种药物治疗，就容易导致药物治疗过度和药物相互作用;对于依从性较差的患者，对疾病认识不足，未规律服用药物，导致疾病进展。因此，个体化用药至关重要。

她举例：一位61岁女性患者，既往高血压、高脂血症、糖尿病7年，长期服用阿司匹林、美托洛尔、非诺贝特、瑞舒伐他汀钙片、瑞格列奈、二甲双胍，3个月前增加降糖药物，共三联口服药物降糖。患者3个月前晚睡平躺时出现胸闷不适，2周前胸闷症状加重，难以入睡。患者经过药师评估后，对药物重新做了加减法。

郑萍表示，患者到药学门诊就诊时，需要带上既往服用的药物(处方药、OTC、中草药、膳食补充剂)及近期住院和出院记录等，药师会通过药物重整全面评估患者药物治疗方案，目的是避免与药物治疗相关的问题，如遗漏药物、重复用药、给药剂量错误或药物相互作用。从患者角度，MTM服务可以帮助患者减少药物治疗相关问题。

吃药时你会喝水吗?

有的药服用时要喝大量水，有的药服用时不能喝太烫的水。其实服药时喝水还挺有讲究的。中山大学第六附属医院药学部主任黎小妍主任药师给出专业建议。

吃药时该喝多少水?

黎小妍介绍，吃药时用水送服，使药物更为顺利地进入胃部，从而被吸收到达全身各器官组织发挥作用。一般情况下，患者服药前，可先喝一口水湿润下咽喉部，服药时再饮用 200～400 毫升水，加速药物通过咽部、食道，进入胃，继而增加胃的排空速率，使药物更快到达小肠，加快药物吸收速度。

然而，有些药物却需要通过大量饮水或少喝水来保证其药效。

● 需大量饮水的药物

对消化道有刺激的药物：服用时要加大送服的水量，以减轻对消化道的刺激，如四环素类抗菌药物、补铁剂等。

引起泌尿系统损伤的药：如喹诺酮、磺胺类、抗病毒药，代谢产物容易在尿中析出不溶性结晶，可引起泌尿系统损伤，出现结晶尿、血尿、尿痛等，大量饮水可增加尿量，使尿液中药物的浓度降低，避免析出结晶损害肾脏。

盐类泻下药、解热镇痛药：如硫酸镁和含有对乙酰氨基酚的感冒药，下泻或出汗丢失的水分需及时补充，防止水盐代谢紊乱。

胶囊类药物：胶囊容易黏附在胃壁上，溶化的药物不能均匀散开，导致局部浓度过高刺激胃黏膜。

此外，可能引起口干的药物(如阿托品、山莨菪碱等)，服用这类药物后需要多喝水缓解口干;服用抗痛风药时，也应大量饮水，以降低黄嘌呤结石及肾内尿酸沉积的风险;服用排肾结石的药后，同样须大量饮水，以便冲洗尿道，稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度和尿盐沉淀的风险。

● 不宜立刻喝水或少量饮水的药物

抗酸、保护胃黏膜的药物：进入胃内后会变成无数不溶解的细小颗粒，像粉末一样覆盖在受损的胃黏膜表面，保护其免受胃酸侵蚀，服药后不宜马上喝水。如施林颗粒、硫糖铝等。

消化道黏膜保护剂：如蒙脱石散，具有较强吸附力，可均匀覆盖在整个肠腔表面，以吸附致病微生物。

此外，止咳糖浆比较黏稠，服用后药物可黏附在咽部，直接作用于病变部位，从而起到消炎、止咳的作用，服用后也不宜马上喝水;苦味健胃剂复方龙胆酊是利用其苦味，反射性地促进胃液分泌来增进食欲，服用后也不宜立马喝水。

吃药时该喝哪种水?

● 不宜用热水送服的药物

维生素类：如维生素C、维生素B等，遇热后容易被氧化还原分解而失去药效。

助消化类：如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、多酶片等。这些酶是一种活性蛋白质，遇热后会凝固变性。

活疫苗：像小儿麻痹症糖丸，含有脊髓灰质炎减毒活疫苗，服用时应当用凉开水送服。水温过高，疫苗易被灭活，不能起到免疫机体、预防传染病的作用。

含活性菌类药：如复方乳酸菌营养剂、双歧杆菌三联活菌胶囊等，遇热后活性菌易被破坏。

● 宜用淡盐水送服的药物

食盐也是一味中药, 其味咸性寒, 有清火、凉血、解毒的作用。因其味咸, 可引药入肾，此外, 又可利用盐的寒性, 给肾阴虚、有虚火的病人清火。六味地黄丸、金锁固精丸、四神丸、黑锡丹、大补阴丸、左归丸、左磁丸、虎潜丸等, 用淡盐水送服效果更佳。

特别提醒：禁用矿泉水、茶水服药

茶水内含有大量的鞣质，矿泉水存在一些矿物质和金属离子，这些容易和药品中的蛋白质、生物碱、金属离子等发生相互作用，降低药效。因此尽量避免用矿泉水或茶水服药。

中药有“忌口”?要“辨证施食”

吃中药时不少人常会问医生，吃药期间要“忌口”吗?广州中医药大学第一附属医院药学部主管中药师黄楚燕表示，中医讲“辨证施治”，喝中药也要注意“辨证施食”。

黄楚燕介绍，一般原则是忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激性的食物，随病情不同，饮食禁忌有所区别，但也不要走另一个极端。有的人吃中药期间饮食控制过于严格，清茶淡饭为主，最终导致严重营养不良，抵抗力下降，病情加重。

中药调理期间总的食忌原则是：热性病忌食辛辣、油腻、煎炸类食物;寒性病忌食生冷;胸痹者忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒;肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒等应忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品;脾胃虚弱者应忌食油炸黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物;疮疡、皮肤病患者应忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。

在民间有说法，吃中药期间不能吃萝卜，其实未必。黄楚燕介绍，如果是服用人参等大补元气虚脱的药物时，勿吃萝卜，因为萝卜行气会削弱人参的补气作用。但如果患者因脾虚食积气滞等问题用中药调理时，适当煲点萝卜排骨汤其功更神，既补气虚又消积滞胀满。

喝中药能喝茶或者其他饮料吗?黄楚燕解答，如果真的需要，可以隔开2小时或以上。茶叶每100克约含3%～13%鞣质、2%～4%咖啡碱等，鞣质会沉淀滋补药中的蛋白质及微量元素，咖啡因会兴奋中枢神经和利尿，减少睡眠休息时间，降低药效。含铁成分的中药与茶叶同服会形成有毒的鞣酸铁。

有人怕中药苦常在服药时加糖，其实是不建议的。糖的种类很多，它们有各自的性味功能，与中药同用，虽然没有具体的不良反应报道，但也会影响中药的药性从而改变疗效。可以在煲中药的时候加点甘草，甘草又叫甜草。(记者 林清清、胡颖仪 陈辉)

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