上海专属补充医保—“沪惠保”自4月23日再度发布以来,参保人数已突破500万。这是我市在完善多层次医疗保障体系,构筑基本医疗保险与商业健康保险融合发展模式,满足人民群众多元化医疗健康保障需求,进一步提升参保人员医疗保障水平方面的重要举措。

2024年度“沪惠保”将于近期停止缴费,广大市民可以通过“沪惠保”官方公众号进行投保缴费(医保个账可支付),谨防错失保障。

政府指导很可靠,理赔数据暖人心

据了解,上海“沪惠保”是在基本医保、大病保险和医疗救助的基础上,为上海市民增加的一层医疗健康保障。当参保人在罹患疾病时,上海“沪惠保”可在基本医保报销后,对参保人个人自费的医疗费用进行再次报销,让老百姓放心治疗、放心用药。“这对患重特大疾病、高昂医疗费用负担的人民群众而言,是一份极大的惠民福利。”

一年129元,单人最高赔付近243.6万元;从出生仅3个月的婴儿,到104岁的老人,受益人群覆盖全年龄段;三年累计赔付超17亿元,超73万人受益,平均结案时效2.3天,结案速度快,让客户少等待。客户一次性提交资料完成理赔案件占比98%,操作便捷,随心随地享服务……

让我们来看一组数据,“沪惠保”近期的理赔数据显示,赔付人群中,男性占比52.36%,女性占比47.64%。从赔付年龄角度来看,19-45周岁占总赔案量超15%!在90后发生率最高的三大疾病(腰椎间盘突出、甲状腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤)中,有两个都是恶性肿瘤。此外,“老年病”腰椎键盘突出盯上了年轻人,各大医院因为腰椎间盘突出进行手术治疗及康复的人群中,90后年轻群体占比显著提升。

真实理赔案例,彰显服务温度

案例一: 50岁的A先生,承保期内分别于2023年8月、11月因心肌梗死在沪外两家三甲医院入院手术治疗,期间产生个人自费金额超98万元,根据基本医保异地就医政策先行结算后再次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”为其赔付约68.15万元,极大地减轻了其医疗费用负担。

案例二:41岁的B先生,罹患白血病,分别于上海某三甲医院进行多次住院治疗,期间产品住院自费费用约16万;出院后遵医嘱继续使用“沪惠保”国内特定高额药品费中的靶向药继续治疗,购药费用约45万元,其多次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”及责任二“国内特定高额药品费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”共计为其赔付约37万元。

案例三:35岁的C女士,因乳房恶性肿瘤于上海质子重离子医院进行放射治疗,产生责任内自费金额27.8万元,出院后申请沪惠保责任三“质子、重离子医疗保险金”理赔,经核算,“沪惠保”为其赔付约19.5万元。

案例四:上海市某公司为提高员工福利统一为员工购买了2023版“沪惠保”,公司51岁的在职员工D先生,工作期间突发神经性耳聋就医于上海某三甲专科医院,共产生住院自费费用约15万元,出院后其申请沪惠保责任一“特定住院自费医疗费用保险金”,经核算,“沪惠保”为其赔付约9.6万元,D先生切切实实感受到了公司的关怀。

案例五:34岁的E先生,罹患结直肠癌,参保前进行过多次治疗并已享受上海市大病待遇,无法购买其他普通商业医疗保险。2023年以既往症身份参保“沪惠保”,承保期间多次在上海三甲医院住院治疗,医生推荐使用国内尚未上市但已落地海南博鳌乐城的海外特效药,E先生两次前往海南就诊并自费购药约19万元。回沪后E先生多次申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”及责任四“海外特殊药品费用保险金”理赔,经核算,“沪惠保”共计为其赔付约7.2万元。

产品保障升级,服务体验优化

一个个真实的案例,突显了上海“沪惠保”普惠于民的惠民属性。据了解,2024年度“沪惠保”产品做了三大升级:第一,扩展住院自费治疗费用;第二,免赔额优化最低至1万元;第三,增加国内外特药种类。

值得一提的是,除保障责任方面外,“沪惠保”简化老百姓的理赔流程,进一步提升理赔服务体验。

一是为减轻患者面临大病治疗时的经济压力,打造极速理赔服务体验,2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务,解决患者垫付资金压力,最高可达30万元/年/人。

二是应用区块链技术升级主动理赔服务,参保人授权开通服务后可“免申即享”,出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔,打造公共服务第一链。

“沪惠保”参保不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保;不限年龄,上至百岁以上老人,下至刚出生的婴儿均可参保;不限职业,企业职工、公务员、农民、退休人员、自由职业、学生等群体均可参保;不设健康状况限制,带病可参保可理赔,适合全家一起来参保。

2024年度“沪惠保”一年129元的费用不变,支持医保个人账户缴费,可用医保个账余额为本人及全家6位直属亲属投保,不用自己掏现金,充分盘活医保个账额度。政府指导,放心可靠,号召社会各界关注参保窗口期,谨防错过参保时间。

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